障害福祉サービス等の申請様式

自立支援給付

• 介護給付費等申請書（第６号様式）（Word／88KB）
• 介護給付費等変更申請書（第１０号様式）（Word／88KB）
• 計画相談支援給付費支給申請書 兼 計画相談支援依頼（変更）届出書（第１９号様式）（Word／45KB）
• 共同生活援助に係る家賃申告書 （Word／42KB）
• 世帯状況・収入申告書（第７号様式）（Word／52KB）
• 在宅支援者名簿（Excel／11KB）
• 申請内容変更届出書（第５３号様式）（Word／39KB）
• 受給者証再交付申請書（第１７号様式）（Word／42KB）
• 過誤申し立て依頼書（Excel／20KB）

セルフプラン

• セルフプランの提出について（Word／24KB）
• サービス等利用計画案（セルフプラン）、週間計画表（Excel／29KB）

地域生活支援事業

• 日中一時支援・移動支援事業利用申請書（第１号様式）（Word／49KB）
• 身体障害者訪問入浴サービス利用申請書（第１号様式）（Word／79KB）
• 診断書（身体障害者訪問入浴サービス用）（第２号様式）（Word／20KB）