国民健康保険資格関係届・健康保険資格喪失証明書様式見本

【国民健康保険の加入・脱退について】
【健康保険資格喪失証明書様式見本について】
加入に必要な健康保険資格喪失証明書の様式見本となります。
資格喪失証明書とは、従前に加入していた保険とその喪失についての情報が記載され、
なおかつ、その内容について事業所あるいは保険者が証明した書類です。
離職票・退職証明書・健康保険被扶養者（異動）届とは異なりますのでご注意ください。

以下の内容の記載が必要となります。必要項目が揃っていれば書式は問いません。

• 従前の健康保険の記号番号
• 従前の健康保険の被保険者氏名・生年月日
• 従前の健康保険を喪失した年月日
• 従前の健康保険の保険者名と保険者番号
  （例：全国健康保険協会三重支部　01240019）
• （被扶養者有りの場合）被扶養者名・生年月日・健康保険資格喪失年月日
• 証明年月日

必ず事業所印・あるいは保険者印の押印をもって証明としてください。

【国民健康保険加入のしおり】をご覧ください。

• 国民健康保険加入のしおり（PDF／931KB）

【届け出に必要なもの】

• 保険証と届出

【国民健康保険の加入・脱退について】

• 国民健康保険の資格　　　　

詳しくは、保険年金課 資格係までお問い合わせください。
（電話 059-354-8159）