指定特定相談支援事業者の指定等の申請様式について（者）

１．電子申請システムの利用方法（注：変更のみ利用可能）

• 変更のみ電子申請システムから申請できます。四日市市電子申請システムトップページ（外部サイト）にアクセスし、トップページ上部の「新規登録」ボタンから事業者として登録してご利用ください。
• 電子申請システムでは、添付書類はPDF形式で提出できます。ただし、登記及び定款は、原本又は原本証明をした写しを郵送等で別途提出して下さい。

２．提出期限

　各種申請の提出期限は以下のとおりです。

３．申請様式

指定

1. 開始届（Word／23KB）
2. 指定申請書（第２７号様式）（Excel／17KB）
3. 付表（Excel／17KB）
4. 兼務の相談支援専門員（別紙）（Excel／11KB）
5. 平面図（参考様式１）（Excel／11KB）
6. 備品等一覧表（参考様式２）（Excel／10KB）
7. 経歴書（参考様式３）（Excel／12KB）
8. 実務経験証明書（参考様式４）（Excel／13KB）
9. 実務経験見込証明書（参考様式５）（Excel／13KB）
10. 苦情処理の措置概要（参考様式６）（Excel／11KB）
11. 主たる対象者を特定する理由等（参考様式７）（Excel／12KB）
12. 指定に係る誓約書（参考様式８）（Excel／17KB）
13. 役員等名簿（参考様式１０）（Excel／14KB）
14. 勤務体制一覧表（参考様式１１）（Excel／13KB）
15. 体制等状況一覧表（別紙２－１）（Excel／35KB）
16. 体制加算に関する届出書（Excel／33KB）
17. ピアサポート体制加算に関する届出書（Excel／18KB）
18. 機能強化型に関する届出書（Excel／67KB）
19. メールアドレス登録申請書（Excel／12KB）
20. 確約書（Word／16KB）

変更

• 変更届（Word／38KB）
• 変更申請書（第３０号様式）（Excel／19KB）

更新

• 指定更新申請書（第２７号様式）（Excel／24KB）

廃止又は休止

• 廃止・休止届（Word／33KB）
• 廃止・休止届出書（第３１号様式）（Excel／42KB）

再開

• 再開届出書（第３１号様式）（Excel／42KB）