令和05年04月28日　記者発表資料　有効期限切れ四種混合ワクチンの接種事案の発生について

有効期限切れ四種混合ワクチンの接種事案の発生について

　市立四日市病院において、令和５年４月２６日に四種混合ワクチンの接種を受けた乳幼児１名に対し、メーカーが定める有効期限を過ぎたワクチンを接種した事案が発生しました。
　事案の判明後、ご家族様へ謝罪と状況説明を行うとともに、ご本人様の健康状態を確認し、健康被害が発生していないことを確認いたしました。引き続き健康状態の確認を行ってまいります。
　また、他の乳幼児への同種のワクチン接種については、適切に実施していることを改めて確認いたしました。
　ご本人様、ご家族様、関係者の皆様、地域の皆様には多大なご心配をおかけしましたことを、心よりお詫び申し上げます。
　今回の事態を厳粛に受け止め、運用や管理方法を見直すなど再発防止策を講じ、適切なワクチン接種を行うことで、ご本人様・ご家族様ならびに地域の皆様の信頼回復に努めてまいります。

記

１．概要
　令和５年４月２６日、乳幼児１名に対して有効期限が切れた四種混合ワクチンを接種した（使用したワクチンの有効期限：２０２３年４月１９日、７日間の期限超過）。

２．原因
　薬局：有効期限の確認を怠りワクチンの払い出しを行った。
　医師、看護師：接種前に有効期限の確認を怠った。

３．判明の経緯と対応
　４月２５日午後：有効期限が切れた四種混合ワクチンを薬局から払い出した。
　４月２７日午前：当該ワクチンの払い出しを受けた部門において、前日に接種したワクチンの有効期限が切れていたことが判明した。
　４月２７日午後：ご家族様に主治医から謝罪し、引き続きご本人様の健康状態の確認を続けていくことを説明した。

４．再発防止策
　・ワクチンが薬局に納品された際に、注意喚起のため、有効期限を大きく記載したラベルを貼り付けるように改めた。
　・ワクチンを薬局から出庫する際の有効期限の確認を徹底するよう改めて周知した。
　・在庫のワクチンについて、従来３ヵ月に一回であった期限確認の間隔を月一回に短縮するよう改めた。
　・接種前に、医師と看護師が患者名、ワクチン名、接種回数、投与量、有効期限の呼称確認を徹底するよう改めて周知した。

問い合わせ先　　　　　　　　　　　　
市立四日市病院 事務局総務課　　　　
稲垣、一川　　　
電話　０５９－３５４－１１１１(代)