委任状

委任状について

◆国民健康保険の加入・脱退に関する届出、国民健康保険証の再交付に関する申請と、後期高齢者医療に関する各種手続きについて、本人（同一世帯人）以外の方が代行することを代理人に任せることを示す書類です。

書き方

◆本人（同一世帯人）が、委任者（私）欄、委任事項の欄、代理人欄にすべて自筆で記入してください。本人（同一世帯人）以外の方が記入した場合は無効となります。また、必ず委任事項を指定してください（委任事項が「その他」の場合には、その内容をご記入ください）

使い方

提出書類

委任状（PDF／111KB）