国民健康保険移送費申請書

内容

移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合など、保険者が審査を行い必要であると認められた場合、移送に要した費用が支給されます。

《移送費が支給される事例》

1. 負傷した患者が災害現場等から医療機関に移送された場合
2. 離島等で病院にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所付近の医療施設では必要な医療が不可能であるかまたは著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合
3. 移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず医師の指示により緊急に転院した場合

窓口

市役所保険年金課（3階）

提出書類

• 国民健康保険移送費支給申請書（PDF／105KB）
• 移送に関する医師の意見書（PDF／92KB）
• 領収書
• 世帯主名義の預金通帳
• 被保険者証

備考

移送費の支給要件に該当すると思われる場合は、申請を行う前に保険年金課にご相談ください。
詳しくは保険年金課までお問い合わせください。（電話 059-354-8161）