高額療養費

医療費の自己負担支払額が高額になったとき、該当者には通常、診療月の2か月後の月末頃に、一定額（自己負担限度額）を超えた分の申請書が郵送されます。

＜申請に必要なもの＞

• 市役所から郵送された申請書
• 資格確認書など被保険者番号のわかるもの
• 該当月の医療費の領収書
• 世帯主の預金通帳

注：支給は、口座振込みとなります。なお、高額療養費の申請の期限は、診療月の翌月1日から2年以内ですのでご注意ください。

●70才未満の具体的な支給基準

• 1人の被保険者について、同一月内（暦月）に、同一病院・診療所ごとに計算します。
• 入院、通院、歯科ごとに計算します。
• 入院時の食事に係わる標準負担額や、差額ベッド料・歯科の自由診療など、保険診療の対象とならないものは除きます。

◎世帯合算ができます
ひとつの世帯で、同じ世帯の別々の被保険者が同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた場合でも、申請により後で支給されます。

＜70才未満の自己負担限度額＞

区分	月額
基礎控除後の所得 901万円超 （ア）	252,600円+（総医療費－842,000円）×1％ 多数回該当は140,100円
基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下 （イ）	167,400円+（総医療費－558,000円）×1％ 多数回該当は93,000円
基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下 （ウ）	80,100円+（総医療費－267,000円）×1％ 多数回該当は44,400円
基礎控除後の所得 210万円以下 （エ）	57,600円 多数回該当は44,400円
住民税非課税世帯 （オ）	35,400円 多数回該当は24,600円

 

注：ここでの『基礎控除後の所得』とは、世帯に属する国保加入者の総所得金額等から、基礎控除額（43万円）を引いた額を合計したものです。また、住民税非課税世帯とは、世帯主と国保加入者全員が、住民税非課税の世帯です。

70才未満の人が入院した場合は、市から「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示することで、医療費（保険対象分）のお支払いが自己負担限度額までにとどめられます。住民税非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、食事代金も減額されます。食事代金については「保険給付（高額療養費以外）●入院時食事療養費」を参照してください。
　限度額適用認定証等の交付申請は、資格確認書など被保険者番号のわかるものを持参してください。

限度額認定証の提示をしなくても、マイナンバーカード（マイナ保険証）等により受診者の同意を得たうえで、限度額の区分適用をオンライン上で確認できる場合があります。ぜひご利用ください。なお、限度額認定証、オンライン資格確認のどちらを利用する場合であっても、次の要件を満たす必要があります。
・世帯主及び同世帯の国民健康保険の被保険者全員が所得の申告を行っていること。
・国民健康保険料の未納がないこと。
・健康保険に変更があった場合に加入・脱退の手続きが完了していること。
 

◎多数該当とは、年４回以上高額療養費に該当された場合です。

●70才～74才の具体的な支給基準
　70才～74才の人は、同一世帯で同一月内に外来でかかった自己負担を外来（個人ごと）の限度額に適用後、世帯で世帯単位の限度額を適用します。　なお、入院の自己負担額は、世帯単位の限度額となります。

＜70才～74才の自己負担限度額＞

【７５才の誕生日月以外】 

 

	自己負担限度額
	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み3 （課税所得690万円以上）	252,600円＋（医療費－842,000円）×１％ （多数該当は140,100円）
現役並み2 （課税所得380万円以上）	167,400円＋（医療費－558,000円）×１％ （多数該当は93,000円）
現役並み1 （課税所得145万円以上）	80,100円＋（医療費－267,000円）×１％ （多数該当は44,400円）
一般	18,000円 （年間14.4万円上限）（注3）	57,600円 （多数該当は44,400円）
低所得2（注2）	8,000円	24,600円
低所得1（注2）	8,000円	15,000円

 

【７５才の誕生月】　　上記の額の半分となります。

（注1）一定以上所得者とは、一部負担金の割合が「3割」の人です。
（注2）
・低所得2・・・同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税の人。
・低所得1・・・同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税で、かつ、各所得が0円となる人。（年金所得は控除額を80万円として計算）
（注3）　８月～翌年７月の年間限度額
注：低所得1・低所得2に該当する人が入院した場合は、市から「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて医療機関に提示することで、医療費（保険対象分）のお支払いが自己負担限度額までにとどめられ、食事代金が減額されます。
　また、現役並み1・現役並み2に該当される方も限度額の交付を受けて医療機関に提示することで、医療費（保険対象分）のお支払いが自己負担額までにとどめられます。
（一般、および現役並み3に該当する人は「資格確認書など被保険者番号のわかるもの」と「高齢受給者証」を医療機関に提示することで、入院または高額な外来診療時のお支払いが自己負担限度額までにとどめられるため、認定証交付申請の必要はありません。）

限度額認定証の提示をしなくても、マイナンバーカード（マイナ保険証）等により受診者の同意を得たうえで、限度額の区分適用をオンライン上で確認できる場合があります。ぜひご利用ください。なお、限度額認定証、オンライン資格確認のどちらを利用する場合であっても、次の要件を満たす必要があります。
・世帯主及び同世帯の国民健康保険の被保険者全員が所得の申告を行っていること。
・国民健康保険料の未納がないこと。
・健康保険に変更があった場合に加入・脱退の手続きが完了していること。

 
「75才の誕生月」自己負担限度額について

○対象となる人等　

1. 75才到達により後期高齢者医療へ移行する被保険者。
2. 被用者保険の被保険者が75才到達により後期高齢者医療へ移行し、その被扶養者が四日市国保の資格取得した月。
3. 国保組合の組合員が75才到達により後期高齢者医療へ移行し、その組合員の家族の方が四日市国保の資格取得した月。

　注：個人ごとに限度額を適用し、なお負担すべき額がある場合、通常の限度額で世帯合算する。

◎国保ひと口メモ
・高額医療費貸付制度
国保の加入者が病院などにかかり、高額な医療費を支払うことが困難な世帯には、治療に要した一部負担金の支払いに必要な資金を貸し付ける制度があります。

注：
・高額療養費の支給を受けることが見込まれる世帯が対象です。
・貸付額は、高額療養費の8割相当分です。

◎高額の治療を長期間受けるとき
高額の治療を長い間続ける必要がある病気（先天性血液凝固因子障害の一部や、人工透析の必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）の場合、毎月の自己負担限度額は、1万円までとなります。

注：
・人工透析を要する上位所得世帯（基礎控除後の総所得が600万円を超える世帯）の自己負担限度額は2万円です。
・「特定疾病療養受療証」の交付申請には、資格確認書など被保険者番号のわかるもの・医師の証明書が必要です。
・院外処方により保険調剤薬局を利用した場合で、医療機関と薬局の支払いの合計が自己負担限度額（1万円または2万円）を超えた場合は、申請により還付されます。

◎高額医療・高額介護合算制度
 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の自己負担額が合算できます。　医療保険と介護保険それぞれの自己負担限度額を適用後、両方の年間の自己負担額を合算して、下記の自己負担限度額＜年額＞を超えたときは、超えた分が支給されます。　

 ●合算した場合の自己負担限度額《年額》 

［70歳未満の方］

所得区分	認定区分	所得要件	国保＋介護保険 （70歳未満を含む）
上位	ア	基礎控除後の所得901万円超	212万円
	イ	基礎控除後の所得600万円超901万円以下	141万円
一般	ウ	基礎控除後の所得210万円超600万円以下	67万円
	エ	基礎控除後の所得210万円以下	60万円
低所得者	オ	住民税非課税世帯	34万円

 

注：ここでの『基礎控除後の所得』とは、世帯に属する国保加入者の総所得金額等から、基礎控除額（43万円）を引いた額を合計したものです。また、住民税非課税世帯とは、世帯主と国保加入者全員が、住民税非課税の世帯です。

［70歳から74歳の方］ 

所得区分	所得要件	国保＋介護保険の限度額 （世帯内の70～74歳）
現役並み所得者	課税所得690万円以上	212万円
	課税所得380万円以上	141万円
	課税所得145万円以上	67万円
一般	課税所得145万円未満	56万円
低所得2	住民税非課税世帯	31万円
低所得1	住民税非課税世帯	19万円

 

◎毎年8月～翌年の7月の1年を対象期間とします。