申請書様式集

要支援・要介護認定申請

• 介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF／376KB）
• 要介護・要支援申請取り下げ届出書（PDF／71KB）
• 介護保険　被保険者証等再交付申請書（PDF／135KB）

認定調査

• 要介護認定等にかかる資料提供申請書　【事業者用】（PDF／210KB）
• 要介護認定等にかかる資料開示申請書（PDF／107KB）

介護サービス計画・介護予防サービス計画の作成

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF／103KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF／103KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅介護事業者または看護小規模多機能型居宅介護事業者用】（PDF／97KB）

書類送付

• 介護保険に関する書類の送達場所申請書（PDF／92KB）
• 介護保険に関する書類の送達場所申請書　記入例（PDF／154KB）
• 高齢福祉課が実施する事業に関する書類の送達場所申請書（PDF／596KB）
• 高齢福祉課が実施する事業に関する書類の送達場所申請書　記入例（PDF／976KB）

給付サービス

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF／249KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記載例）（PDF／539KB）
• 負担限度額認定申請書の添付書類について（PDF／304KB）

• （特例減額措置用）介護保険負担限度額認定申請書（PDF／208KB）
• （特例減額措置用）介護保険負担限度額認定申請書（記載例）（PDF／356KB）
• 収入等申告書（特例減額措置用）（PDF／194KB）

• 介護保険高額介護サービス費等支給申請書（PDF／148KB）
• 介護保険高額介護サービス費等支給申請書（記載例）（PDF／162KB）
• 介護保険高額介護サービス費等振込口座変更届（PDF／166KB）
• 介護保険高額介護サービス費等振込口座変更届（記載例）（PDF／280KB）

• 社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書（PDF／238KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書（記載例）（PDF／329KB）
• 資産等申告書（社会福祉法人等利用者負担軽減確認証交付申請に係る資産等申告書）（PDF／204KB）
• 資産等申告書（社会福祉法人等利用者負担軽減確認証交付申請に係る資産等申告書）（記載例）（PDF／330KB）