第１２号様式（第１８条、第１９条関係）
　　年　　月　　日
四日市市長

概要書閲覧等申請書

概要書の種類	□ 建築計画概要書
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
閲覧等申請者	氏名	
	住所	
敷地の位置	四日市市	
建築主等	住　所	
	氏　名	
確認年月日等	　　　　年　　　月　　　日	
閲覧等の目的		
区分	□ 閲覧　　　　　　　□ 写し等の交付	
写し等の
作成費用	枚　　　　円	納付　　　□済	担当者		
備考		受付印		

注１　「閲覧等の目的」は、具体的に記載してください。
　　２　「備考」欄は、何も記載しないで下さい。