第５号様式（第１１条関係）
軽微な変更届
　　年  　月  　日
四日市市長
届出者（認定計画実施者）
住　所
氏　名
認定長期優良住宅建築等計画等について、軽微な変更をしましたので四日市市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１１条の規定に基づき届け出ます。

認定番号及び年月日	第　　　　　　　号　　　　　　 
　　　　　年  　　月  　　日	
認定住宅の位置	四日市市	
工事の着手予定時期又は完了予定時期の変更（６月以内）	旧		
	新		
譲受人の決定の予定時期の変更
（６月以内）	旧		
	新		
その他の変更	旧		
	新		
変更の理由		
※受付欄	
	
（注意）
１　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載し
てください。
２　計画の軽微な変更により図面等に訂正がある場合は、変更箇所が分かる図面等を添付してください。
３　※欄は記入しないでください。