第４号様式の３（第９条の２関係）
（表面）
道路の	変更
廃止	申請書	
年　　月　　日
四日市市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
道路を	変更
廃止	したいため申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に	
相違ありません。	
１	建築基準法の道路の種別	第４２条第　項第　号に規定する道路	
		第４２条第１項第５号に規定する道路の場合、指定年月日及び番号
　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　号	
２	変更又は廃止する
道路の地名地番	四日市市	
３	変更又は廃止する
道路に接する敷地の地名地番	四日市市	
４	変更又は廃止する
道路	図面上の符号	幅　員	延　長	関　係　地　番	
			ｍ	ｍ		
			ｍ	ｍ		
			ｍ	ｍ		
５	変更又は廃止の理由		
※　受　付　欄	備　　　　　考	

（注意）１　※印欄は、記入しないでください。
　　　　２　変更・廃止の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　　　３　３欄は既に指定を受けている場合に記載してください。
（裏面）　
承　諾　書
　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　様	
私は別添図面のとおり、道路の	変更
廃止	を行うことについて承諾します。	
	
関係地番	権利別	住　　　　　　所	氏　　　名	印	

					

					

備　　考		

（注意）１　関係地権者が申請者のみの場合であっても、承諾書に記名押印が必要です。
　　　　２　印は実印とし、印鑑登録証明書を添付してください。
　　　　３　印鑑登録証明書がない場合は、本人確認ができる書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証の写しなど、氏名及び住所が記載されているもの）を添付してください。
　　　　４　変更・廃止の欄は、該当するものを○で囲んでください。