第４号様式（第９条関係）
（表面）

道路の位置の指定申請書

年　　月　　日
四日市市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を下記のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
１	指定する道路の地名地番	四日市市	
２	指定する道路に接する敷地の地名地番	四日市市	
３	指定する道路	図面上の符号	幅　員	延　長	関　係　地　番	
			ｍ	ｍ		
			ｍ	ｍ		
			ｍ	ｍ		
			ｍ	ｍ		
※　受　付　欄	備　　　　　考	

（注意）１　※印欄は、記入しないでください。
　　　　２　３欄は既に指定を受けている場合に記載してください。
（裏面）　
承　諾　書
　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　様

私は別添図面のとおり、道路の位置の指定を行うことについて承諾します。

関係地番	権利別	住　　　　　　所	氏　　　名	印	

					

					

備　　考		

（注意）１　関係地権者が申請者のみの場合であっても、承諾書に記名押印が必要です。
　　　　２　印は実印とし、印鑑登録証明書を添付してください。
　　　　３　印鑑登録証明書がない場合は、本人確認ができる書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証の写しなど、氏名及び住所が記載されているもの）を添付してください。