第１号様式（第６条関係）
取 下 届
　　年　月　日
四日市市長
届出者
住　所
氏　名

下記の長期優良住宅建築等計画等の認定申請を取り下げたいので、四日市市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第６条の規定に基づき届け出ます。

記

１　申請年月日
　　　　年　　月　　日
２　申請に係る住宅の位置
四日市市
３　確認の特例の有無
長期優良住宅の普及の促進に関する法律第６条第２項の規定による申出の有無
有　・　無
４　申請を取り下げる理由

※ 受付欄 	
	
（注意）
１　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※欄は記入しないでください。