第１４号様式（第１２条の８関係）

建築基準法第８６条の８第４項の規定に基づく報告書

年　　月　　日

四日市市長

報　告　者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（認定建築主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の建築物について、建築基準法第８６条の８第４項の規定により工事の状況等を報告します。
この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

	

	
	
１	認定年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　四日市市指令建築第　　　号	
２	敷地の地名地番	四日市市	
３	工事の状況		
４	その他報告事項		

※受付欄	

（注意）１　認定番号は、直近の認定番号を記載してください。
　　　　２　全体計画に係る工事の内容がわかる図書を添付してください。