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[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"      　　年　　月　　日"]
[null,"子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第1号) "]
["　四日市市長"]
[]
[]
[null,"　【申請にあたって同意していただく事項】"]
[null,"1.","子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります（マイナンバー制度による情報連携を含む。)。"]
[]
[null,"2.","申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。"]
[]
[null,"3.","子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。"]
[]
[null,"4.","新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。"]
[]
[null,"5.","申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。"]
[null,"6.","認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。"]
[]
[]
[null,"　以上のことに同意し、幼稚園（子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園や国立大学附属幼稚園）、特別支援学校幼稚部の施設等利用給付認定を希望（幼稚園や特別支援学校の預かり保育事業(※1)は利用しない）するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第１項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。"]
[null,"※1.","預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"認定希望日（施設利用開始日）",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　年　　月　　日"]
[null,"保護者",null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申請\n子ども\nとの続柄",null,null,null,"居住地",null,"〒",null,null,"－"]
[null,null,null,"氏名",null,null,"※　自署の場合は印は不要です。",null,null,null,null,null,"印"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"現住所が市外の場合\n市内転入後の住所",null,null,null,"〒　"]
[]
[null,null,null,"日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"生年月日",null,null,"　　　　年　　月　　日"]
[null,null,null,"①",null,null,null,null,"父携帯　・　母携帯\n父勤務先　・　母勤務先\n自宅・その他（　　　）",null,null,null,"②",null,null,null,null,"父携帯　・　母携帯\n父勤務先　・　母勤務先\n自宅・その他（　　　）",null,null,null,"個人番号\n(マイナンバー)"]
[]
[null,null,null,"家庭状況",null,null,null,null,"□  ひとり親家庭",null,null,null,null,null,null,null,"□   左記以外"]
[null,"申請\n子ども",null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,"現住所\n申請者と異なる\n場合のみ記載",null,null,"〒",null,null,"－",null,null,null,null,null,"申請児童は第三子以降に\n該当しますか"]
[null,null,null,"氏名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"生年月日",null,null,null,null,null,null,"年",null,"月",null,"日","はい　・　いいえ"]
[]
[null,"利用(予定含む)する幼稚園(子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園や国立大学附属幼稚園)、特別支援学校幼稚部を記入して下さい。"]
[null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"所在地",null,null,"〒",null,"－",null,null,"℡",null,null,"(　　　)"]
[null,"施設名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"利用開始予定日",null,null,null,null,null,null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[]
[null,"同居者を全員記入して下さい。（※生計を一にしている別居の家族や世帯分離している同居の祖父母等も記入してください。）"]
[null,"その他の家族（申請子ども以外 ）",null,null,"フリガナ",null,null,null,null,null,null,null,"申請子ども\nとの続柄",null,"生年月日",null,null,null,null,null,null,null,"就労・通学・通園先\n又は単身赴任先",null,null,null,null,null,"要介護認定又は障害者手帳"]
[null,null,null,null,"氏名"]
[null,null,null,1,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]
[]
[null,null,null,2,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]
[]
[null,null,null,3,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]
[]
[null,null,null,4,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]
[]
[null,null,null,5,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]
[]
[null,null,null,6,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"大正　昭和\n平成　令和           年　　　　月　　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□有"]