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四日市市子ども医療費受給資格認定申請書

問い合わせ番号:10010-0000-1251 更新日:2019年 9月 12日

四日市市子ども医療費受給資格認定申請書

内容 子ども医療費助成の認定を受けるときに提出します。
窓口 こども保健福祉課(総合会館3階)・各地区市民センター(中部を除く)・市民窓口サービスセンター(近鉄四日市駅高架下10時00分~19時00分)
提出書類

子ども医療費受給資格認定申請書(PDF/111KB)

地方税関係情報の取得に係る同意書(PDF/88KB)(転入者のみ)

備考

◇制度概要

  • 15歳到達後最初の3月31日までの間にある子ども(中学校修了前の子ども)が対象です。(所得制限があります)
  • 医療機関で支払った金額のうち保険適用分(高額療養費や附加給付金など健康保険組合より給付される金額を除く)について助成をします。
  • 所得制限は9月~12月は前年の所得、1月~8月は前々年の所得で判定します。
  • 転入の場合は転入日から1ケ月以内、出生の場合は子どもの健康保険証交付日から1ケ月以内に申請してください。
    1ケ月以上申請が遅れた場合は、申請日の属する月の初日からの受給資格を認定します。

所得制限額
扶養親族等の数
所得制限限度額(未満)
0人
622万円
1人
660万円
2人
698万円
3人
736万円
4人
774万円

扶養親族の数が5人以上の場合の限度額は1人につき38万円を加算した額。

◇記入方法等
振込口座は保護者名義に限ります。

◇添付書類等

  • 子どもの健康保険証 
  • 保護者名義の通帳
  • 印鑑
  • 保護者と子どものマイナンバー確認書類(通知カード、マイナンバーカード等)
  • 保護者の本人確認書類(運転免許証等)
  • 地方税関係情報の取得に係る同意書(転入者のみ)

このページに関するお問い合わせ先

こども未来部 こども保健福祉課
三重県四日市市諏訪町2番2号(総合会館3F)
電話番号:059-354-8083
FAX番号:059-354-8061

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